關(guān)于印發(fā)《達州市通川區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》的通知

　　補償方案

　　(一)住院補償

　　1.住院補償起付錢，補償比例

醫(yī)療機構(gòu)級別	起付線（元）	補償比例（%）
一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院	150	90
中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）	200	88
區(qū)（縣）級	600	70
市 級	1000	60
省 級	1100	55
省外及非定點	1500	45

　　2.最高支付限額。最高支付限額全年累計計算，包括住院補償、特殊病種大額門診補償、順產(chǎn)住院分娩補助、普通門診統(tǒng)籌補償?shù)?。最高支付限額每人每年不超過15萬元。

　　3.住院時間未滿72小時的新農(nóng)合不予補償。

　　4.住院分娩補償。對參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦順產(chǎn)給予定額補償800元(附準生證)，剖宮產(chǎn)按照相應(yīng)住院補償比例補償(附準生證)。

　　5.符合補償范圍的外傷、取出骨折內(nèi)固定裝置的在同級醫(yī)療機構(gòu)補償標準的基礎(chǔ)上降低10個百分點進行補償。

　　6.扎實推進精準扶貧，對建卡貧困戶在通川區(qū)屬公立定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其補償比例提高10個百分點，其余醫(yī)療機構(gòu)提高5個百分點。

　　7.保底補償政策。參合人員在省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)審核實際住院補償比低于25%的，按住院總費用的25%保底補償;在省外各級醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)審核實際住院補償比低于20%的，按住院總費用的20%保底補償;住院醫(yī)療費用低于起伏線的不執(zhí)行保底補償政策。

　　8、將日間手術(shù)納入補償范圍，按收治醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例予以補償。

　　工作要求

　　進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。各定點醫(yī)療機構(gòu)一定要加強對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，嚴格掌握住院及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征，嚴禁掛床住院、冒名住院、串換藥品、外包檢查，嚴禁采用不正當手段汲納病員。通過基層首診雙向轉(zhuǎn)診、次均費用控制、藥占比控制、自付費用占比控制，支付方式改革等措施有效控制住院費用的過快增長，降低住院率，確保基金安全平穩(wěn)運行。從嚴控制自費藥品(項目)的使用，按上級要求，省級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍外的費用不得超過醫(yī)療總費用的30%、市級不得超過20%、縣級不得超過15%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不得出現(xiàn)政策范圍外費用，超出部份由醫(yī)療機構(gòu)承擔，從而提高參合群眾受益水平，減輕群眾負擔。同時進一步加大懲處力度，對弄虛作假套取、騙取新農(nóng)合基金行為的醫(yī)療機構(gòu)，一經(jīng)查實，直接取消其新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格;對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)負責人按照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度進行嚴肅處理。

　　達州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付及定限額支付醫(yī)療費用范圍

　　(2016年版)

　　一、不予支付的費用范圍

　　(一)服務(wù)項目類

　　1.掛號費(取消藥品加成試點的公立醫(yī)療機構(gòu)除外)、會診費、出診費、院際會診費、遠程診療費、家庭病床費等;

　　2.單獨炮制膏、丸、散劑的加工費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護理費、上門檢查和治療費等特需醫(yī)療服務(wù);

　　3.就(轉(zhuǎn))診交通費、救護車費、擔架費;

　　4.病歷工本費、建立健康檔案費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、處方工本費、各種賬單工本費、磁卡費等;

　　5.取暖費、空調(diào)降溫費、電爐費、電冰箱費、電視費、電話費、衛(wèi)生費、證書費、檔案袋費、各類押金費、損壞公物賠償費、水電費、特需生活服務(wù)費;

　　6.每天超過兩次的一般專項護理費(取消藥品加成試點的公立醫(yī)療機構(gòu)除外)、陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、膳食費、營養(yǎng)費、文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費用等;

　　7.一次性病員服、枕頭、涼席、痰盂、臉盆、熱水瓶等費用。

　　(二)非疾病治療項目類

　　1.各種美容、健美、非功能性整容、矯形等費用，如治療雀斑、色素沉著、口吃、白發(fā)的費用;隆鼻、隆乳、矯正斜視的費用;單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、按摩美容、潔牙、鑲牙、烤瓷牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、腋臭治療等費用;

　　2.各種減肥、增胖、增高、戒煙、戒毒、食療等費用;

　　3.醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢等)、醫(yī)療鑒定、疾病健康教育、經(jīng)絡(luò)診斷儀及微循環(huán)檢查儀等檢查費、各種健康預(yù)測和生命信息治療等費用;

　　4.非新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)組織的各種體檢、預(yù)防、保健性的診療項目、預(yù)防接種、疾病普查、普治、疾病跟蹤隨訪的各種費用、開展除害滅病的各種費用等;

　　5.女性參合者住院分娩定額補助以外的費用(除妊娠合并其他重大疾病外);

　　6.尸體料理、尸體解剖與防腐處理費等。

　　(三)診療設(shè)施設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、伽瑪相機、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、核磁共振成像裝置(MRI)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、非血管介入臨床操作數(shù)字減影(DSA)引導(dǎo)、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的造影、顯像檢查及治療費用。

　　2.義肢、義齒、義眼、眼鏡(包括驗光)、助聽器、健康器、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、冷熱敷袋、牽引帶、頸托、胃托、皮(鋼)背甲、腰圍、腹帶、腎托、提睪袋、疝氣袋、護膝帶、護腕、人工肛袋等器具費用;

　　3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如按摩器、助聽器、聽診器、血壓器、叩診錘、磁療用品等費用;

　　4.非一次性使用或選擇性使用的醫(yī)用材料、檢驗試劑等;

　　5.醫(yī)用材料單品種在200元以下的全部納入可報銷范圍，200-1000元的自付20%(含200元)，1000-2500元的自付40%(含1000元)，2500-10000元的自付50%(含2500元)，10000元及以上的均按5000元納入可報銷范圍。

　　6.物價部門未規(guī)定可單獨收費的一次性材料、器械、試劑及生活物品。

　　(四)治療項目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源費用;

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植所發(fā)生的有關(guān)醫(yī)藥費用;

　　3.選擇性手術(shù)，如近視矯正、失聰治療、口吃矯正、正頜骨、口腔種植等費用;

　　4.紅光治療、微波治療、氣功療法、營養(yǎng)療法等輔助性治療費用;

　　5.除牽引以外的其他物理治療項目類費用，除腦癱肢體訓練、截癱肢體訓練以外的其他康復(fù)類項目費用;

　　6.中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目日均超過三項或日均重復(fù)超過一次以上的費用。

　　(五)其他

　　1.住院床位費超過14元/日部分費用;其他各類診療檢查項目超過物價部門規(guī)定的部分，未經(jīng)物價部門批準的診療、檢查項目費用;

　　2.有明確的基本診治項目而選擇性使用的升級診療項目、治療方式、手術(shù)方式等費用;

　　3.定點醫(yī)療機構(gòu)單獨收取的“其它費用”，在治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療等費用。

　　4.脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)藥(特殊疾病需長期禁食者除外，需由醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明材料)，白蛋白、免疫球蛋白等酶制劑及生物制品(特殊疾病需特別使用者除外，需由醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明材料)，由血站提供的全血、血小板等血液制品費用;

　　5.由于打架、斗毆、自殺、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、他殺、麻醉品成癮、交通事故、醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛、違法、犯罪行為及有三方責任的外傷等所致的有關(guān)醫(yī)療費用。

　　6.工傷、職業(yè)病(原用工單位不存在、無用工單位、無固定用工單位者除外)、集體食物中毒(無責任方的家庭中毒除外)。

　　7.不孕不育、各種性病(艾滋病除外)及性功能障礙的醫(yī)療費用;

　　8.違反計劃生育政策生育的醫(yī)療費用，意外妊娠(宮外孕除外)或人流引產(chǎn)(稽留流產(chǎn)除外)發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　9.各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用，各種司法鑒定、勞動鑒定的相關(guān)費用。

　　10.出國和赴港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

　　11.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的項目。

　　12.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項目范圍的。

　　二、部分支付的醫(yī)療費用范圍

　　(一)按醫(yī)療服務(wù)收費標準的50%納入可報銷范圍

　　1.單價超過30元低于40元的西藥，單價超過20元低于30元的中成藥;

　　2.X-刀治療、γ-刀治療、數(shù)字化攝影(DR)、醫(yī)用直線加速器照射、不規(guī)則野大面積照射、等放射治療類項目費用;

　　3.肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓等移植所發(fā)生的有關(guān)符合報銷范圍的醫(yī)療費用。

　　(二)按醫(yī)療服務(wù)收費標準的30%納入可報銷范圍

　　1.單價超過40元的西藥和中成藥費用;

　　2.血塞通、血栓通、生脈針、參麥針等中成藥費用。

　　3.應(yīng)用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)、彩色多普勒檢查治療費用;、高壓氧艙治療、激光治療(如心臟激光打孔)、射頻治療(如心臟射頻消融、椎間盤突出射頻治療)、免疫治療(如抗腫瘤細胞免疫療法)、核素內(nèi)照射治療等費用;

　　4.氣腦造影、椎間盤造影、食道造影、支氣管造影等X線造影類項目費用。

　　5.治療精神病患者的音樂療法、工娛治療、松弛治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法等輔助療法。

　　(三)單病種限額、定額范圍

　　1.尿毒癥門診透析治療費用限額530元/次，含所有費用在內(nèi)，每周不超過3次;需住院的，按住院報銷。

　　2.白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)實行定額補償2300元/例。