開江縣2016年新型農(nóng)村合作 醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

　　一、住院補(bǔ)償。

　　1. 起付線和補(bǔ)償比。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策規(guī)定如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	起付線（元）	政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例（%）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	100	90
縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	300	80
市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	800	65
省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	1100	55
省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	1300	50
非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	1500	40

　　2.最高支付限額。2016年新農(nóng)合基金最高支付限額每人每年為16萬(wàn)元,全年累計(jì)計(jì)算，包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)取?/p>

　　3. 鼓勵(lì)向下轉(zhuǎn)診。向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，憑上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，其當(dāng)次住院補(bǔ)償免起付線。

　　4.住院分娩補(bǔ)償。為鼓勵(lì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(即順產(chǎn)定額補(bǔ)償不超過1500元，剖腹產(chǎn)按相應(yīng)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償)。

　　父母親參加新農(nóng)合的，其當(dāng)年出生的子女享受當(dāng)年度新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

　　5.關(guān)于外傷先行自付部分。符合補(bǔ)償范圍的外傷在同級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。同時(shí)，各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)協(xié)助外傷調(diào)查工作。

　　6.保底補(bǔ)償政策。參合人員在縣外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院住院或按程序轉(zhuǎn)診至縣外各級(jí)醫(yī)院住院治療，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償后其補(bǔ)償額達(dá)不到住院醫(yī)療總費(fèi)用20%的，按20%的比例保底補(bǔ)償。

　　7.為扎實(shí)做好精準(zhǔn)扶貧工作。對(duì)建卡貧困參合人員(以縣人民政府本年度確定的人員為準(zhǔn))住院補(bǔ)償比例在相應(yīng)比例上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　8.將日間手術(shù)納入補(bǔ)償范圍。按收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。

　　9.住院補(bǔ)償金額不得超過本次住院總費(fèi)用。

　　10. 理療項(xiàng)目日均費(fèi)用(含小針刀的費(fèi)用)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過80元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過60元，連續(xù)使用不超過20天

　　11.各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制昂貴藥品和醫(yī)用耗材的使用?？h級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的15%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%，超出部分從撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償款中予以扣減，實(shí)行按季考核、按年結(jié)算。

　　12.建立耗材使用控制制度。使用高值醫(yī)用耗材應(yīng)與患者簽訂知情同意書。價(jià)格在200元以下(不含200元)的全額納入可報(bào)銷范圍;價(jià)格在200-1000元(含200元、不含1000元)的患者自付20%，剩余的80%納入可報(bào)銷范圍;價(jià)格在1000-2500元(含1000元、不含2500元)的患者自付40%，剩余的60%納入可報(bào)銷范圍;價(jià)格在2500-10000元(含2500元)的患者自付50%，剩余的50%納入可報(bào)銷范圍;價(jià)格在10000元及以上的均按5000元納入可報(bào)銷范圍。

　　附件：1.開江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付及定

　　限額支付醫(yī)療費(fèi)用范圍(2016年版)

　　2.開江縣基層首診和雙向轉(zhuǎn)診告知書

　　附件1

　　開江縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

　　不予支付和部分支付及定限額支付醫(yī)療費(fèi)用范圍

　　(2016年版)

　　一、不予支付的費(fèi)用范圍

　　(一)服務(wù)項(xiàng)目類

　　1.掛號(hào)費(fèi)(取消藥品加成試點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)、會(huì)診費(fèi)(院內(nèi)會(huì)診費(fèi)除外)、出診費(fèi)、院際會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、家庭病床費(fèi)等。

　　2.單獨(dú)炮制膏、丸、散劑的加工費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、上門檢查和治療費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　3.就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)。

　　4.病歷工本費(fèi)、建立健康檔案費(fèi)、疾病證明書費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、處方工本費(fèi)、各種賬單工本費(fèi)、磁卡費(fèi)等。

　　5.保溫箱費(fèi)(特殊疾病需特別使用者除外，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料)、取暖費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、證書費(fèi)、檔案袋費(fèi)、各類押金費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、水電費(fèi)等。

　　6.一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)(取消藥品加成試點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天不超過2次的除外)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用等。

　　7.一次性病員服、枕頭、涼席、痰盂、臉盆、熱水瓶等費(fèi)用。

　　(二)非疾病治療項(xiàng)目類

　　1.各種美容、健美、非功能性整容、矯形等費(fèi)用，如治療雀斑、色素沉著、口吃、白發(fā)的費(fèi)用;隆鼻、隆乳、矯正斜視的費(fèi)用;單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、按摩美容、潔牙、鑲牙、烤瓷牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、腋臭治療等費(fèi)用。

　　2.各種減肥、增胖、增高、戒煙、戒毒、食療等費(fèi)用。

　　3.醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢等)、醫(yī)療鑒定、疾病健康教育、經(jīng)絡(luò)診斷儀及微循環(huán)檢查儀等檢查費(fèi)、各種健康預(yù)測(cè)和生命信息治療等費(fèi)用。

　　4.非新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的各種體檢、預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目、預(yù)防接種、疾病普查、普治、疾病跟蹤隨訪的各種費(fèi)用、開展除害滅病的各種費(fèi)用等。

　　5.女性參合者住院分娩定額補(bǔ)助以外的費(fèi)用(除妊娠合并其他重大疾病外)。

　　6.尸體料理、尸體解剖與防腐處理費(fèi)等。

　　(三)診療設(shè)施設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、伽瑪相機(jī)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、核磁共振成像裝置(MRI)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、非血管介入臨床操作數(shù)字減影(DSA)引導(dǎo)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的造影、顯像檢查及治療費(fèi)用。

　　2.義肢、義齒、義眼、眼鏡(包括驗(yàn)光)、助聽器、健康器、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、冷熱敷袋、牽引帶、頸托、胃托、皮(鋼)背甲、腰圍、腹帶、腎托、提睪袋、疝氣袋、護(hù)膝帶、護(hù)腕、人工肛袋、人工晶體等器具費(fèi)用。

　　3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如按摩器、助聽器、聽診器、血壓器、叩診錘等費(fèi)用。

　　4.非一次性使用或選擇性使用的醫(yī)用材料、檢驗(yàn)試劑等。

　　5.物價(jià)部門未規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性材料、器械、試劑及生活物品。

　　(四)治療項(xiàng)目類

　　1.各類器官或組織移植的器官源或組織源費(fèi)用。

　　2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植所發(fā)生的有關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用。

　　3.選擇性手術(shù)，如近視矯正、失聰治療、口吃矯正、正頜骨、口腔種植等費(fèi)用。

　　4.紅光治療、微波治療、氣功療法、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療費(fèi)用。

　　5.除牽引以外的其他物理治療項(xiàng)目類費(fèi)用，除腦癱肢體訓(xùn)練、截癱肢體訓(xùn)練以外的其他康復(fù)類項(xiàng)目費(fèi)用。

　　(五)其他

　　1.住院床位費(fèi)超過26元/日部分費(fèi)用;其他各類診療檢查項(xiàng)目超過物價(jià)部門規(guī)定的部分，未經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)的診療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用。

　　2.有明確的基本診治項(xiàng)目而選擇性使用的升級(jí)診療項(xiàng)目、治療方式、手術(shù)方式等費(fèi)用。

　　3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)收取的“其它費(fèi)用”，在治療期間與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用。

　　4.脂肪乳、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)藥(特殊疾病需長(zhǎng)期禁食者除外，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料)，白蛋白、免疫球蛋白等酶制劑及生物制品(特殊疾病需特別使用者除外，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料)，由血站提供的全血、血小板等血液制品費(fèi)用;參麥針(劑量為每支20ml及以內(nèi)的除外)。

　　5.血塞通、血栓通、生脈針等中成藥費(fèi)用。

　　6.由于打架、斗毆、自殺、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、他殺、麻醉品成癮、交通事故(無(wú)第三方責(zé)任除外，但須提供縣級(jí)及以上交警部門出具相關(guān)證明材料)、醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛、違法、犯罪行為及有三方責(zé)任的外傷等所致的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　7.工傷、職業(yè)病(原用工單位不存在、無(wú)用工單位、無(wú)固定用工單位者除外)、集體食物中毒(無(wú)責(zé)任方的家庭中毒除外)。

　　8.不孕不育、各種性病(艾滋病、先天性性病除外)及性功能障礙的醫(yī)療費(fèi)用。

　　9.人流引產(chǎn)(病理性流產(chǎn)除外)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　10.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，各種司法鑒定、勞動(dòng)鑒定的相關(guān)費(fèi)用。

　　11.出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　12.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的項(xiàng)目。

　　13.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的。

　　14.進(jìn)口的藥品、衛(wèi)生材料。

　　二、部分支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍

　　(一)按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%納入可報(bào)銷范圍

　　1.單價(jià)超過30元低于40元的西藥，單價(jià)超過20元低于30元的中成藥。

　　2.X-刀治療、γ-刀治療、醫(yī)用直線加速器照射、不規(guī)則野大面積照射等放射治療類項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)費(fèi)用。

　　3.肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓等移植所發(fā)生的有關(guān)符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(二)按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%納入可報(bào)銷范圍

　　1.單價(jià)超過40元的西藥，單價(jià)超過30元的中成藥。

　　2.高壓氧艙治療、激光治療(如心臟激光打孔)、射頻治療(如心臟射頻消融、椎間盤突出射頻治療)、免疫治療(如抗腫瘤細(xì)胞免疫療法)、核素內(nèi)照射治療等費(fèi)用。

　　3.氣腦造影、椎間盤造影、支氣管造影等X線造影類項(xiàng)目費(fèi)用。

　　4.治療精神病患者的音樂療法、工娛治療、松弛治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法等輔助療法。

　　(三)單病種限額、定額范圍

　　1.尿毒癥門診透析治療費(fèi)用限額530元/次(含所有費(fèi)用)，每周不超過3次，再按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償;需住院的，按住院報(bào)銷。

　　2.白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)實(shí)行定額補(bǔ)償2300元/例(單側(cè))。

　　附件2

　　開江縣基層首診和雙向轉(zhuǎn)診告知書

　　編號(hào)：

　　__________同志：

　　建立和實(shí)施基層首診和分級(jí)診療制度是按照黨的十八屆三中全會(huì)有關(guān)“完善合理分級(jí)診療模式”精神，制定的重大醫(yī)療衛(wèi)生舉措。目的是積極引導(dǎo)老百姓改變就醫(yī)觀念，從制度上解決看病就醫(yī)流向失調(diào)的現(xiàn)象，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效緩解老百姓“看病難、看病貴、看病亂”等問題。為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層首診和分級(jí)診療制度，同時(shí)，堅(jiān)持便民利民惠民的原則，現(xiàn)將新農(nóng)合補(bǔ)償政策告知如下：

　　對(duì)于首次住院未實(shí)行基層首診和無(wú)轉(zhuǎn)診證明的患者，同等比例降低10%予以補(bǔ)償;對(duì)于再次入院未實(shí)行基層首診和無(wú)轉(zhuǎn)診證明的患者，新農(nóng)合將不再給予補(bǔ)償。

　　_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章)

　　年 月 日

　　---------------------------------------------------存----根--單------------------------------------

　　開江縣基層首診和雙向轉(zhuǎn)診告知書(存根)

　　編號(hào)：

　　_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：

　　我已知曉：對(duì)于首次住院未實(shí)行基層首診和無(wú)轉(zhuǎn)診證明的患者，同等比例降低10%予以補(bǔ)償;對(duì)于再次入院未實(shí)行基層首診和無(wú)轉(zhuǎn)診證明的患者，新農(nóng)合將不再給予補(bǔ)償。

　　我將積極宣傳和執(zhí)行基層首診和分級(jí)診療制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

　　______________患者簽字

　　年 月 日

　　抄報(bào)：市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局，縣紀(jì)委、縣法院、縣檢察院，縣委督查室、縣政府督查室、縣人大教科文衛(wèi)委、縣政協(xié)教科文衛(wèi)委、縣委常委、縣人大主任、縣政協(xié)主席、縣人大副主任、縣政府副縣長(zhǎng)、縣政協(xié)副主席、縣新農(nóng)合管理和監(jiān)督委員會(huì)成員。

　　抄送：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府。

　　開江縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局辦公室　　　　　 2016年5月3日印發(fā)